Guida alla lettura

La salute dipende da fattori biologici, sociali, economici, ambientali e, seppur in misura minoritaria, dai sistemi sanitari. Le caratteristiche sociali ed economiche degli individui e della popolazione  sono, in particolare,  i più importanti determinanti della salute.

 I “bisogni” di salute sono teoricamente infiniti o almeno indefiniti, comunque tanto più grandi e sofisticati quanto più elevati sono i livelli di salute nella popolazione. Il sistema sanitario può affrontare i bisogni di salute per i quali dispone di  interventi efficaci; in maggioranza i bisogni reali di salute della popolazione non sono soddisfacibili dal sistema sanitario e devono essere affrontati da politiche economiche, occupazionali, ambientali, sociali integrate.

Non sono disponibili metodi validi per misurare e confrontare sistematicamente e direttamente la salute nella popolazione, che può essere quindi conosciuta solamente attraverso la misura di condizioni di salute che, sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, sono  classificate come “malattia” e solo quando persone in queste condizioni entrano in contatto con i sistemi sanitari. La misura  della salute non dipende quindi solamente dalle condizioni reali di salute nella popolazione ma anche, soprattutto, dagli interventi disponibili nel sistema sanitario e dalla effettiva organizzazione dell’offerta dei servizi.

La misura della salute può essere fatta attraverso la stima dell’occorrenza ( incidenza e/o prevalenza, mortalità) di eventi/condizioni/ malattie e della sua variabilità nella popolazione. Per fare queste stime possono essere utilizzate informazioni già disponibili nella letteratura scientifica e possono essere integrate, con metodi appropriati, le informazioni da sistemi informativi correnti (mortalità, dimissioni ospedaliere, prestazioni specialistiche, farmaceutiche, riabilitative, registri); possono inoltre essere condotti studi ad hoc.

La “traduzione” dei bisogni di salute così stimati, già di per sé dipendente dalle caratteristiche generali e specifiche del sistema sanitario, in fabbisogni di assistenza (comprendente interventi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione) da parte del sistema sanitario è completamente condizionata dalla definizione delle caratteristiche organizzative, strutturali, di processo e di esito degli interventi e dei servizi specifici per ciascuna condizione/malattia.

In altre parole la conoscenza della salute della popolazione, del  fabbisogno di assistenza sanitaria per ciascuna malattia, e della efficacia degli interventi, è condizionata dalle caratteristiche dell’offerta di servizi.

La stima dell’occorrenza di una condizione di salute, definita come malattia, prevede la misura di parametri epidemiologici che hanno significati diversi.

 L’incidenza misura quanti nuovi casi di una specifica condizione patologica si verificano in una determinata popolazione in un definito periodo temporale. Poiché la “definizione di caso” per ciascuna malattia è stabilita dal sistema sanitario, la osservazione di “nuovi” casi di malattia dipende dalla interazione tra storia naturale della malattia e caratteristiche del sistema sanitario, in termini di validità, offerta, disponibilità di servizi. La introduzione di tecniche di diagnosi precoce, anche in assenza di efficacia dell’anticipazione diagnostica, determina un aumento “osservato” di incidenza, in assenza di variazioni dell’incidenza “vera” di malattia nella popolazione. Di contro la ridotta disponibilità di strumenti diagnostici efficaci può impedire la osservazione di aumenti “reali” di incidenza di una malattia.

La prevalenza invece fornisce una sorta di “fotografia istantanea” dello stato di salute della popolazione, misurando il numero di casi presenti ad un determinato tempo. Dipende dall’incidenza della malattia e dalla sua durata/sopravvivenza e dalle loro dinamiche temporali. Ad esempio, si possono osservare incrementi/decrementi della prevalenza dovuti ad aumenti/riduzioni di sopravvivenza o durata della malattia. Oppure, per malattie a lunga durata/sopravvivenza, riduzioni anche notevoli di incidenza determinano riduzioni di prevalenza osservata con forti ritardi.

I dati sulla ospedalizzazione descrivono un quadro la cui interpretazione differisce a seconda delle condizioni; in alcuni casi, (frattura del femore, traumi) riflettono l’incidenza vera del fenomeno, in altri, dove pesa un’alta letalità pre-ospedaliera, rappresentano una sottostima dell’incidenza vera (sindrome coronarica acuta, eventi cerebrovascolari acuti). Per condizioni di salute e malattie, pur rilevanti, che non comportano l’accesso a prestazioni ospedaliere, l’occorrenza di ospedalizzazione non può misurare il verificarsi della malattia nella popolazione; questa considerazione è importante per quanto riguarda l’assistenza sanitaria primaria ed ambulatoriale, specie in presenza di una forte tendenza allo sviluppo di modalità di diagnosi e cura alternative all’ospedalizzazione.

I dati disponibili possono essere analizzati in termini di eventi (dimissioni) e/o persone  (dimessi). L’utilizzazione ed interpretazione delle stime di dimissioni e dimessi dipende dalle caratteristiche della storia naturale  e dei processi assistenziali per ciascuna malattia.

Le SDO contengono informazioni su diagnosi e procedure alla dimissione, che rappresentano quindi il prodotto della interazione tra le condizioni di salute che hanno determinato il ricorso alle cure ospedaliere, i processi assistenziali e gli esiti delle cure. La registrazione e la codifica delle diagnosi e delle procedure è inoltre affetta da distorsioni sistematiche che debbono essere considerate nella interpretazione dei risultati.

Questi dati, comunque, forniscono informazioni sull’impatto delle diverse condizioni sull’assistenza ospedaliera e riflettono sia l’occorrenza della condizione, sia le modalità organizzative dell’offerta sanitaria (prevalenza di assistenza ospedaliera o di base).

 I dati sulla mortalità per causa, infine, possono essere interpretati come il risultato della occorrenza della malattia nella popolazione e della sua sopravvivenza, condizionata anche dall’esito della assistenza sanitaria.

In questo rapporto vengono presentate informazioni sulla mortalità e sull’occorrenza di ricorso ai servizi ospedalieri, complessivamente e per le maggiori cause di morte e malattia, analizzate a livello di piccole aree (quartieri) della città di Roma e per livello socioeconomico.

La classificazione per residenza è effettuata su base anagrafica e tutti gli eventi, indipendentemente dal luogo di cura, sono attribuiti all’area di residenza, privilegiando quindi una lettura dei risultati dal punto di vista della funzione di tutela della salute della popolazione piuttosto che da quello della produzione di servizi. Per ciascuna causa i confronti, specifici per genere ed aggiustati per età, sono effettuati, con metodi statistici sinteticamente descritti,  verso un gruppo di quartieri di “riferimento” con la minore occorrenza dell’evento stimato.

La classificazione per livello socioeconomico è stata effettuata a livello di sezione di censimento, non a livello individuale. Questo metodo comporta una misclassificazione ecologica, soprattutto casuale, che determina una sistematica sottostima delle misure di associazione per livelli socioeconomici;  il metodo tende quindi a non vedere disuguaglianze socioeconomiche, piuttosto che a vederle dove non ci sono.

Ciascun risultato deve essere interpretato con cautela e attenzione, tenendo conto delle conoscenze scientifiche disponibili, delle quali viene fornita una scheda sintetica, e delle caratteristiche dei servizi sanitari specifici, leggendo in modo integrato le stime di mortalità, occorrenza di dimissioni e di dimessi. Alcune informazioni sui dimessi per causa costituiscono una buona approssimazione dell’incidenza della malattia (per esempio tumori del polmone, frattura del femore, etc), in altri casi rappresentano un’interazione tra prevalenza di malattia nella popolazione e offerta, accessibilità, appropriatezza dei servizi sanitari (per esempio diabete, BPCO, etc). Altre informazioni riguardano l’offerta e l’accessibilità di cure appropriate per alcune malattie ( per esempio PTCA in persone con IMA).

La distribuzione geografica nella città degli eventi studiati deve essere letta con cautela, in rapporto all’interazione tra ciò che avviene realmente nella popolazione in termini di occorrenza di malattie e le condizioni socioeconomiche, l’appropriatezza, accessibilità, efficacia delle cure.

Infine occorre tener conto degli errori sistematici e degli errori casuali inevitabili in qualunque osservazione della salute della popolazione. Stime “statisticamente significative” possono essere totalmente non vere per problemi di validità delle misure, mentre eterogeneità non statisticamente significative possono essere segnali importanti di fenomeni reali nella popolazione. 

Sono quindi rese disponibili informazioni sulla salute della popolazione, che debbono essere lette ed interpretate in rapporto ad altre conoscenze scientifiche ed in un rapporto dialettico con altri saperi, con l’obiettivo comune di fornire alle autorità di governo e di gestione elementi utili alle decisioni ed a tutti i cittadini strumenti per una più consapevole partecipazione alla tutela della salute.